Consentimiento Informado

Estoy solicitando asistencia para enrolarme en un Seguro de Salud por Medio del Mercado de Seguros Médicos. He brindado la información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el Mercado de Seguros Médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y entendido la asesoría brindada por:

Por este medio doy permiso a Julio Gonzalez para actuar como mi Agente,(mis agentes) de Seguro de Salud de mi familia. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a utilizar la información confidencial proporcionada por escrito, electrónicamente o por teléfono, solo para los fines de uno o más de los siguientes propósitos:

Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros.
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado.
Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción según sea necesario.
Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud.

Agente Autorizado: Julio Gonzalez

NPN: 17852947

Phone: (786) 846-6467

Your Signature