Términos comunes en los seguros médicos: guía fácil para entender tu póliza

Guía para comprender y navegar en el mundo de la atención médica

Cuando se trata de seguros médicos, muchas personas se sienten confundidas por los términos técnicos que aparecen en los documentos de su plan. Si alguna vez has leído tu póliza y te has preguntado qué significan palabras como deducible, copago o red de proveedores, este artículo es para ti.

En GONINS, queremos ayudarte a comprender mejor tu cobertura para que tomes decisiones informadas y aproveches al máximo los beneficios de tu seguro médico.

Términos financieros: lo que pagas

Prima

Es la cantidad fija que debes pagar cada mes para mantener tu plan activo, lo uses o no. Puede ser pagada por ti, tu empleador o ambos.

Ejemplo: $85 al mes por tu plan de seguro individual.

Deducible

Es el monto que debes pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir ciertos servicios.

Ejemplo: Si tu deducible es de $1,000, deberás pagar esa cantidad antes de que el seguro cubra hospitalizaciones, estudios o procedimientos.

Copago

Es un pago fijo que haces por ciertos servicios médicos al momento de recibirlos.

Ejemplo: $25 por una consulta médica general o $10 por medicamentos genéricos.

Coseguro

Es el porcentaje del costo de un servicio que debes pagar después de haber alcanzado el deducible.

Ejemplo: Tu seguro cubre el 80%, y tú pagas el 20% restante.

Máximo de gastos de bolsillo

Es el límite máximo que pagarás durante el año por deducibles, copagos y coseguro. Una vez alcanzado, el seguro cubre el 100% de los servicios cubiertos.

Ejemplo: Si tu límite es $7,000 y ya los has pagado, no deberás pagar más por servicios cubiertos el resto del año.

Términos sobre el uso del plan

Red de proveedores

Es el conjunto de médicos, clínicas, laboratorios y hospitales que han acordado con tu aseguradora precios preferenciales.

Consejo: Siempre trata de atenderte dentro de la red para evitar costos inesperados.

Médico de atención primaria

Es el doctor que coordina tu atención médica general y te refiere a especialistas si es necesario.

Algunos planes requieren tener un médico asignado.

Especialista

Médico enfocado en un área específica (cardiólogo, dermatólogo, etc.). En ciertos planes, necesitas una autorización o referencia previa para consultarlo.

Autorización previa

Es la aprobación que debes obtener de tu aseguradora antes de ciertos servicios, como cirugías o estudios costosos.

Términos sobre beneficios y servicios

Servicios preventivos

Incluyen vacunas, exámenes de rutina y pruebas de detección. En muchos planes están 100% cubiertos sin copago.

Medicamentos recetados

Cubiertos según una lista conocida como “formulario”. El costo varía según el tipo (genérico, preferido, especializado).

Hospitalización

Cubre el alojamiento, atención médica, enfermería, medicamentos y otros gastos durante una estadía hospitalaria.

Urgencia vs. Emergencia

• Urgencia: atención que puede esperar unas horas sin poner en riesgo la vida (ej. fiebre alta).

• Emergencia: atención inmediata necesaria para salvar una vida o evitar daños permanentes (ej. ataque al corazón, accidente grave).

Tabla resumen de términos clave

Término	¿Qué significa?	¿Cuándo lo pagas?
Prima	Monto mensual por tener el seguro	Todos los meses
Deducible	Monto antes de que el plan comience a pagar	Al inicio de cada año, según el plan
Copago	Monto fijo por servicio (ej. consulta)	Al recibir el servicio
Coseguro	Porcentaje compartido después del deducible	Luego de alcanzar el deducible
Máximo de bolsillo	Límite de pago total en el año	Una vez alcanzado, ya no pagas más

Conclusión

Conocer estos términos te dará confianza para entender tu cobertura, elegir el mejor plan y evitar sorpresas financieras. En GONINS, te ayudamos a traducir lo técnico en algo fácil y accesible.

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